Em 29 de maio de 2024, a Autoridade Reguladora e de Desenvolvimento de Seguros da Índia (IRDAI) divulgou uma round mestre sobre seguro saúde que visa capacitar os segurados e aprimorar o setor de seguro saúde. Esta nova round revoga 55 circulares anteriores e consolida informações sobre os direitos dos segurados para facilitar a referência. Ele enfatiza a importância de uma experiência de sinistros mais tranquila, rápida e descomplicada, garantindo melhores padrões de serviço em todo o setor. Vamos nos aprofundar nos principais destaques desta round.
Aprovação para instalação sem dinheiro
Um dos aspectos mais significativos desta round é o impulso para a liquidação de sinistros sem dinheiro. As seguradoras agora são obrigadas a decidir sobre a autorização sem dinheiro dentro de uma hora após o recebimento da solicitação. Esta iniciativa visa tornar o processo de sinistro mais eficiente e reduzir os casos em que os segurados têm de pagar do próprio bolso e solicitar o reembolso posteriormente.
O IRDAI determinou que as seguradoras se esforcem para conseguir liquidações de sinistros 100% sem dinheiro. Os casos de reclamações resolvidas através de reembolso devem ser mínimos e apenas em circunstâncias excepcionais. As seguradoras têm até 31 de julho de 2024 para estabelecer os sistemas e infraestrutura necessários para apoiar esta mudança.
Autorização Ultimate para Quitação
Para agilizar ainda mais o processo de sinistros, o IRDAI estipulou que as seguradoras de saúde devem fornecer autorização closing para sinistros sem dinheiro no prazo de três horas após o recebimento de um pedido de alta do hospital. Essa medida garante que os segurados não fiquem esperando a alta hospitalar. Se houver algum atraso além do prazo de três horas, a seguradora será responsável por cobrir quaisquer encargos adicionais cobrados pelo hospital.
A round afirma explicitamente que em nenhuma circunstância o segurado deve ser obrigado a esperar pela alta. Qualquer valor adicional cobrado pelo hospital em razão de atrasos superiores às três horas estipuladas será arcado pela seguradora a partir do fundo cotista.
No infeliz caso de morte do segurado durante o tratamento, a seguradora é obrigada a processar imediatamente o pedido de liquidação do sinistro e facilitar a liberação dos restos mortais do hospital.
Pré autorização
Para tornar o processo de sinistros ainda mais simples, as seguradoras são incentivadas a fornecer um processo de pré-autorização através de modos digitais. Isto envolve a sanção de um valor inicial juntamente com o reconhecimento de que o sinistro será pago, sujeito à fatura closing recebida do hospital.
Sem bônus de reivindicação
A nova round do IRDAI também introduz benefícios para os segurados que não fazem nenhuma reclamação durante um ano de apólice. Os segurados terão direito ao 'Bônus de Não Sinistro' (NCB), que pode ser aproveitado de duas formas: aumentando o valor segurado ou oferecendo desconto no valor do prêmio no momento da renovação. Esta nova norma entra em vigor imediatamente e visa tornar o seguro saúde mais acessível, especialmente na sequência do aumento dos prémios desde a pandemia da COVID-19.
Atualmente, a prática comum de concessão de bônus de não sinistro (NCB) em seguros de saúde é oferecer aos segurados um bônus cumulativo, que é um acréscimo ao capital segurado. No entanto, a nova round irá oferecer flexibilidade aos segurados e dar-lhes maior controlo sobre os seus planos de seguro de saúde (ou seja, aumentar o capital segurado ou usufruir de desconto no prémio).
Maior escolha de produtos
A round determina que as seguradoras ofereçam uma variedade de produtos, complementos e passageiros para atender a diferentes grupos demográficos, incluindo diferentes idades, regiões, ocupações, condições médicas, tratamentos e tipos de hospitais e prestadores de cuidados de saúde. Isto inclui garantir opções de tratamento iguais em todas as linhas da medicina, incluindo Alopatia e AYUSH (Ayurveda, Yoga e Naturopatia, Unani, Siddha e Homeopatia).
Processo de liquidação de reclamações
Para garantir a justiça na liquidação de sinistros, nenhuma reclamação será repudiada sem a aprovação do Comitê de Gestão de Produtos (PMC) ou de um subgrupo de três membros do PMC denominado Comitê de Revisão de Reivindicações (CRC).
Múltiplas Políticas
A round também se dirige aos segurados com múltiplas apólices de seguro saúde. Permite-lhes escolher a apólice sob a qual podem obter o montante do sinistro admissível. A seguradora principal a quem o sinistro é apresentado primeiro deverá então coordenar e facilitar a liquidação do valor do saldo das outras seguradoras.
Balcões de atendimento dedicados
Para apoiar o processo de sinistro sem dinheiro, as seguradoras podem providenciar balcões de atendimento dedicados nos hospitais para gerenciar eficientemente os pedidos sem dinheiro. Isso ajudará a fornecer assistência imediata aos segurados e a garantir um processo de sinistros tranquilo.
Conclusão
A round mestre do IRDAI sobre seguro saúde é um passo significativo para tornar o seguro saúde mais amigável aos segurados. Ao pressionar por liquidações de sinistros 100% sem dinheiro, agilizando o processo de quitação e introduzindo benefícios como o bônus sem sinistro, o IRDAI visa fornecer aos segurados uma experiência mais eficiente e descomplicada. A round também garante que os segurados tenham uma escolha mais ampla de produtos e processos justos de liquidação de sinistros. Espera-se que estas medidas fortaleçam o setor de seguros de saúde e proporcionem melhores serviços aos segurados em toda a Índia.